Inschrijfformulier – Tandartspraktijk De Helmer – Enschede

Inschrijfformulier

Wij heten u van harte welkom. U kunt onderstaand formulier invullen en opsturen, dan ontvangt u binnen 2 werkdagen een mail van ons. LET OP, onze mail kan in uw SPAMBOX terecht komen. Graag ontvangen wij ook van u de gegevens van uw vorige tandarts. U krijgt als eerst een kennismakingsgesprek en een controle bij de tandarts. Samen neemt zij met u alle medische gegevens door en bespreken wij uw wensen voor behandelingen en onze mogelijkheden. Mocht u een pijnklacht hebben verwijzen wij u eerst door naar uw huidige tandarts of de Tandartsen Spoedpost Twente. Dit omdat de wachttijden bij ons 4 tot 6 weken zijn voor wij het eerste afspraak kunnen plannen. Als wij de gegevens van uw vorige tandarts binnen een maand na de inschrijving niet hebben ontvangen, wordt uw inschrijving geannuleerd.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.