Inschrijfformulier – Tandartspraktijk De Helmer – Enschede

Inschrijfformulier

Wij heten u van harte welkom. U kunt onderstaand formulier invullen en opsturen, dan nemen wij binnen 2 werkdagen contact met u op. Graag ontvangen wij ook van u de gegevens van uw vorige tandarts. U krijgt een controle bij de tandarts en een kennismakingsgesprek. Samen neemt zij met u alle medische gegevens door en bespreken wij uw wensen voor behandelingen en onze mogelijkheden.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.